[ 목차 ]
1. 백내장 수술 정의
2. 렌즈의 종류
3. 실손보험 종류
4. 2022년도 대법원 판례(입원의 적정성)
5. 보험사에서 2022년도 대법원 판례 이전과 이후 실손보험 심사 진행 방식
6. 입원의 적정성이란?
7. 보험사 백내장건 청구 시 시스템
8. 결론
1. 백내장 수술 정의
백내장은 눈의 수정체가 혼탁해져 시야가 흐려지는 질환으로, 주로 노화에 의해 발생하지만, 외상, 유전적 요인, 기타 눈 질환 등 다양한 원인으로도 발생할 수 있습니다. 백내장 수술은 이러한 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공 수정체를 삽입하여 시력을 회복하는 치료법입니다. 이 수술은 일반적으로 안전하고 효과적이며, 수술 후 대부분의 환자들이 시력 개선을 경험합니다.
2. 렌즈의 종류
백내장 수술에 사용되는 렌즈는 크게 단초점렌즈와 다초점렌즈로 구분됩니다.
각 렌즈의 종류와 특징, 그리고 보험 적용 여부는 다음과 같습니다.
- 단초점 렌즈
- 가격: 10만 ~ 35만 원
- 특징: 근거리 또는 원거리 중 하나만 교정이 가능하며, 난시 교정은 불가합니다.
일반적으로 건강보험의 적용을 받을 수 있습니다.
- 연속초점 렌즈
- 가격: 100만 원 선
- 특징: 주로 75세 이상 고령자에게 추천되며, 근거리와 원거리를 모두 교정할 수 있습니다.
하지만 건강보험 적용 대상이 아니며, 비급여로 처리됩니다.
- 2종 초점 렌즈
- 가격: 100만 ~ 150만 원
- 특징: 근거리와 원거리를 동시에 교정할 수 있습니다. 비급여 항목으로, 건강보험 적용 대상이 아닙니다.
- 다초점 렌즈
- 가격: 300만 ~ 600만 원
- 특징: 근거리, 중간거리, 원거리까지 교정 가능하여 시력의 편리성을 높입니다.
그러나 비급여 항목으로, 건강보험 적용을 받지 못합니다.
- 연속 초점 렌즈
- 가격: 300만 ~ 600만 원
- 특징: 다초점과 연속초점 렌즈의 장점을 결합하여 다양한 거리의 시력을 교정할 수 있습니다.
이 역시 비급여 항목으로 처리됩니다.
3. 실손보험의 종류
2016년 1월 이전 계약
2016년 1월 이전에 체결된 실손보험은 백내장 수술 시 사용되는 렌즈의 종류와 관계없이 보험 적용이 가능했습니다. 단초점렌즈나 다초점렌즈를 사용하더라도 일정 부분 보험 적용이 되었으며, 보험사의 심사에 따라 보상 여부가 달라졌습니다. 이 시기의 실손보험은 입원비 보상 비율이 높았고, 입원비와 관련된 보상한도도 상대적으로 넉넉했습니다.
2016년 1월 이후 계약
2016년 1월 이후 체결된 실손보험에서는 비급여 렌즈 비용이 미용 목적의 수술로 간주되어 보험 적용이 불가능합니다. 다초점렌즈나 연속초점렌즈를 사용하는 수술의 경우, 보상 대상에서 제외되며, 보험금 지급이 제한됩니다. 또한, 이 시기의 실손보험에서는 입원비 보상 비율이 낮아졌으며, 입원의 적정성에 대한 심사가 매우 엄격하게 이루어지고 있습니다.
4. 2022년도 대법원 판례 (입원의 적정성)
2022년 대법원 판례에서는 백내장 수술 시 입원의 적정성 여부를 판단하는 기준이 명확하게 제시되었습니다.
판례에 따르면, 입원은 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미
즉, 환자가 병원에 머무르는 시간 동안 의료진이 지속적으로 환자를 관찰하고 관리해야 하며,
이러한 관찰과 관리가 필요한 경우에만 입원치료로 인정됩니다.
만약 수술 후 의료진의 특별한 관찰이나 관리가 없었거나, 수술 시간과 입원 시간의 상당 부분이
단순 대기로 소요된 경우, 이는 통원치료로 간주됩니다.
5. 보험사에서 2022년도 대법원 판례 이전과 이후 실손보험 심사 진행 방법
2022년 이전
2022년도 이전에는 보험사들이 백내장 수술 시 각막의 혼탁도 단계를 확인하여,
치료 목적의 수술인지 미용 목적의 수술인지를 기준으로 면책 여부를 결정했습니다.
혼탁도가 높아 치료가 필요하다고 인정된 경우, 보험금 지급이 가능했습니다.
2022년 이후
2022년 이후에는 대법원 판례에 따라 수술의 적정성보다는 입원의 적정성에 초점을 맞추어 심사가 이루어지고 있습니다.
따라서 수술 후 6시간 이상 입원실에서 의료진의 지속적인 관찰 및 관리가 필요하지 않은 경우,
통원치료로 처리되며, 통원 한도 내에서만 보험금이 지급됩니다.
6. 입원의 적정성이란?
입원의 적정성 인정 요건
입원의 적정성을 인정받기 위해서는 다음과 같은 요건이 충족되어야 합니다
- 입원 시간: 환자가 병원에 6시간 이상 체류해야 하며, 이는 병원 차트에서 확인 가능합니다.
- 의사의 치료 필요성: 합병증이 동반되어 입원 시간 동안 의사의 직접적인 치료나 처치가 필요해야 하며, 단순 검사나 예방 목적으로 기록된 내용만 있는 경우, 통원치료로 간주됩니다.
- 합병증 여부: 진료비 계산서 영수증의 DRG 코드를 통해 확인할 수 있습니다.
- C05100: 심각하거나 중증의 합병증이 동반되지 않은 수정체 소정개 수술(단안).
- C05100 이외의 코드: 중증도의 합병증이 동반된 수정체 소정개 수술(단안).
- 적정성 미인정 시 결과: 입원의 적정성이 인정되지 않으면 실손보험에서 통원 한도로 적용됩니다. 이때 좌안과 우안은 각각 다른 부위로 간주되어, 통원 한도로 처리되며, 입원일당도 통원으로 처리되어 보상이 불가능해집니다.
[즉 보험을 보장 의뢰를 해보기 위해선 아래 내용이 정말 중요합니다.]
* DRG코드가 없는 경우 백내장 단독코드가 아닌 합병증이 동반될 가능성이 있으니, 담당 의사에게 여쭤보는 것이 중요합니다.
또한 C05100 외 코드가 동반 될 시 합병증이 있는 코드로 심사 의뢰를 해볼 수 있으며, 합병증으로 인한 의사의 어떤 처지가
진행 되었는지에 대한 수술 기록지나 증명할 수 있는 서류가 있다면 유리하게 심사 받을 수 있을 것입니다.
7. 보험사 백내장건 청구 시 시스템
보험사는 백내장 수술에 대한 보험금 청구 시, 현장조사를 통해 입원의 적정성 여부를 검토합니다.
현장조사는 환자의 동의를 얻어 병원으로 직접 방문하여 관련된 영상자료나 의무기록지 등을 확인하는 절차입니다.
만약 합병증 여부, 입원 시간, 의사의 직접적인 처치 등이 확인되지 않으면, 보험사는 통원치료로 심사하여
보험금을 지급합니다. 재심사를 요청할 경우, 제3의료기관에 의료자문을 요청하거나,
금융감독원에 민원을 제기하거나 소송을 통해 문제를 해결할 수 있습니다.
8. 결론
2016년 이후 약관에서는 입원의 적정성 여부와 상관없이 비급여 렌즈 비용은 미용 목적으로 보상이 불가합니다.
따라서 금액 차이가 거의 없으며, 2016년 1월 이전 약관의 경우 대법원 판결에 따라
통원 한도 내에서 지급되고 있습니다. 수술 전 이러한 점들을 충분히 고려하여
보험 적용 여부를 확인하는 것이 중요합니다.